Form Pendaftaran Pangkalan
Nama
No. KTP
Alamat Lokasi Pangkalan
Daerah
-- Pilih Daerah --
Lombok Barat
Lombok Tengah
Email
No. Telepon
SKU
Ada
Tidak Ada
No. SKU
NIB
Ada
Tidak Ada
No. NIB
Jumlah Tabung yang Dimiliki (Min. 50 Tabung)
Titik Koordinat Pangkalan
Jika belum ada data koordinat, silakan input 1,1
Status Pangkalan
Pilih "Baru" jika pangkalan baru atau "Exist" jika saat ini menjadi pangkalan di Agen Lain.
Baru
Exist
Masukkan Nama Agen Saat Ini
Daftar